El mundo médico dijo Sí al uso medicinal

Imagen 18

 

Fuente: Medicinal Use of Marijuana — Polling Results — NEJM.

Los lectores se unieron recientemente en un animado debate sobre el uso de la marihuana medicinal en “Decisiones Clínicas” 1,  una función interactiva en la que los expertos discuten un tema controvertido y los lectores dan su voto y envian un comentario. Nosotros presentamos el caso de Marilyn , una mujer de 68 años de edad con cáncer de mama metastásico. Nos preguntamos si se debe prescribir marihuana para aliviar sus síntomas. Para enmarcar este tema, hemos invitado a expertos para presentar puntos de vista opuestos sobre el uso medicinal de la marihuana. J. Michael Bostwick , MD , profesor de psiquiatría de la Clínica Mayo, propuso el uso de la marihuana ” sólo cuando las opciones conservadoras han fracasado en los pacientes tratados con pleno conocimiento de las relaciones terapéuticas en curso “. Gary M. Reisfield , MD, de la Universidad de Florida , certificada en anestesiología y medicina del dolor , y Robert L. DuPont , MD , profesor clínico de psiquiatría en la Escuela de Medicina de Georgetown , proporcionan un contrapunto , concluyendo que ” hay poca base científica ” para los médicos que avalen la marihuana fumada como terapia médica.

Nos quedamos sorprendidos con el resultado de la votación y los comentarios , con un 76 % de todos los votos, a favor del uso de la marihuana con fines medicinales – a pesar de que el consumo de marihuana es ilegal en la mayoría de los países . Un total de 1.446 votos fueron emitidos en 72 países y 56 estados y provincias de América del Norte y 118 comentarios fueron publicados . Sin embargo , a pesar de la participación global, la amplia mayoría de votos ( 1063 ) vino de los Estados Unidos , Canadá y México . Dado que América del Norte representa sólo una minoría de los lectores en línea general de la revista, esta asimetría en la votación sugiere que el tema de este particular, las “Decisiones Clínicas” despiertan más pasión entre los lectores de América del Norte, que entre los que viven en otros lugares. Análisis de la votación en todas las regiones de América del Norte mostró que el 76 % de los votantes apoyó la marihuana medicinal. Cada estado y provincia con al menos 10 participantes emitido votos tenían más del 50 % de apoyo a la marihuana medicinal , excepto Utah. En Utah, sólo el 1 % de los 76 votantes apoyaron la marihuana medicinal. Pennsylvania representa el extremo opuesto, con un 96 % de los 107 votos a favor de la marihuana medicinal.

Fuera de América del Norte , recibimos la mayor participación de los países de América Latina y Europa, y los resultados generales fueron similares a los de América del Norte , con un 78 % de los votantes que apoyan el uso de la marihuana medicinal. Todos los países con 10 o más votantes en todo el mundo estaban en o por encima del 50% a favor. Hubo sólo 43 votos de Asia y 7 votos procedentes de África , lo que sugiere que en esos continentes , este tema no resuena tanto como otras cuestiones .

¿De dónde viene este fuerte apoyo a la marihuana medicinal? Sus comentarios muestran que las perspectivas individuales son tan polarizadas como las opiniones de los expertos. Médicos a favor de la marihuana medicinal defienden la responsabilidad de los cuidadores para aliviar el sufrimiento . Muchos señalan los peligros conocidos de narcóticos con receta, que es importante apoyar la elección del paciente o describen su experiencia personal con los pacientes que se han beneficiado del uso de la marihuana. Aquellos que se opusieron al uso de la marihuana medicinal iban dirigidos a la falta de pruebas , la falta de procedencia , la inconsistencia de la dosis , y la preocupación por los efectos secundarios, como la psicosis. Común en este debate fue la cuestión de si la marihuana aún pertenece al ámbito de los médicos o si la sustancia debe ser legalizada y los pacientes se les permite decidir por sí mismos si hacen uso de ella.

En resumen , la mayoría de los médicos recomendaría el uso de la marihuana medicinal en ciertas circunstancias. Un gran número de voces de todos los campamentos pidieron más investigaciones para llevar la discusión hacia una base más sólida de evidencia .

…..

CASE VIGNETTE

Marilyn is a 68-year-old woman with breast cancer metastatic to the lungs and the thoracic and lumbar spine. She is currently undergoing chemotherapy with doxorubicin. She reports having very low energy, minimal appetite, and substantial pain in her thoracic and lumbar spine. For relief of nausea, she has taken ondansetron and prochlorperazine, with minimal success. She has been taking 1000 mg of acetaminophen every 8 hours for the pain. Sometimes at night she takes 5 mg or 10 mg of oxycodone to help provide pain relief. During a visit with her primary care physician she asks about the possibility of using marijuana to help alleviate the nausea, pain, and fatigue. She lives in a state that allows marijuana for personal medicinal use, and she says her family could grow the plants. As her physician, what advice would you offer with regard to the use of marijuana to alleviate her current symptoms? Do you believe that the overall medicinal benefits of marijuana outweigh the risks and potential harms?

TREATMENT OPTIONS

Which one of the following approaches do you find appropriate for this patient? Base your choice on the published literature, your clinical experience, recent guidelines, and other sources of information.

  • Option 1: Recommend the Medicinal Use of Marijuana
  • Option 2: Recommend against the Medicinal Use of Marijuana
Option 1 (118)
Option 2 (118)
OPTION 1
Recommend the Medicinal Use of Marijuana

J. Michael Bostwick, M.D.

Within established doctor–patient relationships, I endorse thoughtful prescription of medicinal marijuana for patients in situations similar to Marilyn’s. A largely anecdotal but growing literature supports its efficacy, particularly for pain or nausea that is unresponsive to mainstream treatments.1 In 1970, marijuana was designated a Schedule I drug under the Controlled Substances Act, a classification indicating a high potential for abuse and a lack of medical value.2 But physicians face a catch-22: although 18 states have legalized medicinal marijuana, physicians in those states who write prescriptions violate the law of the land.

Federal policy has failed to keep pace with recent scientific advances. Laboratory research has elucidated the far-flung endocannabinoid system that modulates neurotransmitter networks throughout the body through cannabinoid-1 (CB1) receptors that are preferentially distributed in the brain and cannabinoid-2 (CB2) receptors that are prominent in gut and immune tissues. Among dozens of cannabinoids in raw marijuana, two show medicinal promise. The first, Δ9-tetrahydrocannabinol (Δ9-THC), is the CB1 ligand that recreational users prize. The second, cannabidiol (CBD), acting on CB2, lacks psychoactivity but works synergistically with Δ9-THC to minimize “highs” and maximize analgesia.2,3

Arguments for and against medicinal marijuana are manifold. Under federal law, the drug is illegal. However, given widespread state defiance, the cannabis horse long ago burst from the federal jurisdictional barn. In Colorado, a handful of physicians write half the state’s prescriptions for medicinal marijuana, for questionable indications.4 Just because a few rogue doctors flout lax legislation to abet pot-mill commerce, that doesn’t justify depriving all physicians of the right to prescribe medicinal marijuana. No trials under the auspices of the Food and Drug Administration (FDA) have compared medicinal marijuana with traditional analgesics.5 Because of marijuana’s Schedule I status, industry is thwarted in its attempts to develop compounds with endocannabinoid agonist or antagonist qualities that might have analgesic, appetite-modulatory, immunosuppressant, antiemetic, neuroleptic, or antineoplastic effects, among other possibilities.2 Some people may contend that dose determination by patients deviates from modern medical practice,3,6 but adjustment of medications by patients is ubiquitous in hospitals through patient-controlled analgesia pumps. Some people argue that as a drug of abuse, marijuana has no business being used for clinical purposes. Yet, several Schedule I drugs have close cousins with legitimate medical applications. Heroin and morphine derivatives have an illicit–licit kinship, as do “ecstasy” (3,4-methylenedioxymethamphetamine) and stimulant drugs central to the treatment of attention deficit–hyperactivity disorder, as well as phencyclidine and ketamine, an anesthetic agent.2

Meanwhile, Marilyn seeks relief from the consequences of metastatic breast cancer. Neither acetaminophen nor oxycodone has proven to be effective against the serious pain of spinal and visceral metastases. Neither ondansetron nor prochlorperazine has relieved the nausea, which may have been induced by doxorubicin. More aggressive narcotics could be prescribed (risking the worsening of gastrointestinal symptoms), but Marilyn asks her doctor whether medicinal marijuana might offer the singular advantage of reducing pain and nausea simultaneously.

Inhaled pharmaceuticals are commonplace, but in the United States no vaporized inhalant is currently available as an alternative to medicinal marijuana, pending FDA approval of nabiximols, currently in phase 3 trials (ClinicalTrials.gov number, 01337089).6 With slow onset and unreliable bioavailability, oral cannabinoids are ill suited to relieving Marilyn’s acute distress.2 If she had no recreational experience with marijuana, Marilyn could find medicinal marijuana’s psychoactive effects unacceptable, although noxious psychoactivity also limits opiate use. Should Marilyn experience benefit, however, she would channel 5000 years of medical history, including the century when cannabis derivatives routinely resided in American doctors’ black bags.1

In sum, I believe that physicians who prescribe medicinal marijuana should do so only when conservative options have failed for fully informed patients treated in ongoing therapeutic relationships. As federal gridlock prevents much-needed research, patients such as Marilyn deserve the potential relief that medicinal marijuana affords.

Disclosure forms provided by the author are available at NEJM.org.

SOURCE INFORMATION

From the Department of Psychiatry and Psychology, Mayo Clinic, Rochester, MN.

Imagen 19

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s